Giht: neuvršteno poglavlje iz knjige "Dobre kalorije, loše kalorije"

Često ljudi pitaju kako LCHF i giht idu zajedno, jer... dijeta za giht znači ograničiti mesa, iznutrice, ribu i morske plodove, ograničiti masti na najmanju moguću mjeru i praktički jesti samo žitarice... No da li je to zaista tako? Već smo se uvjerili da je puno toga što se tiče prehrane postavljeno naglavačke. Gary Taubes, američki znanstveni novinar, napisao je 2007. godine knjigu "Dobre kalorije, loše kalorije" (Good Calories Bad Calories) u kojoj znanstvenim pristupom preispitiva konvencionalno znanje o prehrani, debljini i bolestima. Slijedi neuvršteno poglavlje koje nije ušlo u knjigu, a odnosi se na zablude o prehrani, fruktozi, krvnom tlaku i dijabetesu gledano kroz prizmu gihta. Priču potvrđuje i ovaj komentar koji sam dobila ispod prethodnog posta: 

Prijatelji su me početno gledali i slušali u čudu – ne jedeš kruh? kako živiš bez pašte? Nakon 2 mj kad sam izgubila prve kilograme i počela odbacivati razne tablete oko sebe i oni su mi se počeli priključivati. Sad je to već jedna ekipa (ima nas 10!!) pa i razmjenjujemo recepte! Neke je trebalo uvjeravati, ali većini njih je trebalo samo objasniti kako i zašto! Jedan od tih prijatelja je čovjek koji 15-tak godina boluje od gihta (redovito uzimao terapiju) i kad bi samo pogledao jetricu ili srdelice ili popio čašu crnog vina imao bi napadaj gihta, a sada bez terapije uživa u srdelicama, gulašu od jetrice i čaši vina i nemože vjerovati da mu se i to događa.


Giht: neuvršteno poglavlje iz knjige "Dobre kalorije, loše kalorije"

Tekst napisao: Gary Taubes
S engleskog preveo: Dražen Herendić

Giht i stanje tehnički poznato kao hiperuricemija, ili povišena razina mokraćne kiseline su najsvježiji primjeri institucionalnog zanemarivanja potencijalnog utjecaja fruktoze na zdravlje i koliko prodoran on može biti.

Giht je sam po sebi zanimljiv primjer jer je to bolest koja je "izašla iz mode" u prošlom stoljeću  a opet najsvježija izvješća sugeriraju ne samo da je najraširenija do sad, već i da se još više širi. Nedavne ankete kažu da blizu 6 posto svih američkih muškaraca u svojim 30-ima boluju od gihta i više od 10 posto u svojim 70-ima. Postotak zahvaćenih žena je bitno manji u mlađoj dobi ali opet raste preko 3 posto do dobi od 60 godina. K tomu, učestalost gihta izgleda da se udvostručila u zadnjih četvrt stoljeća, koincidirajući (vjerojatno ne slučajno) s dokazanim porastom pretilosti, i možda se povećala 5 do 6 puta od 1950-ih, iako veliki dio tog povećanja je vjerojatno zbog starenja populacije.

Sve do pred kraj 17. stoljeća, kad je širenje gihta poprimilo skoro epidemijske razmjere u Britaniji, bolest je skoro isključivo zahvatila plemstvo, bogataše i obrazovane, dakle one koji su se mogli prepustiti pretjerivanju u hrani i alkoholu. Ovo je učinilo giht izvornim primjerom bolesti povezane s prehranom i pretjeranom konzumacijom i time izvornom bolesti civilizacije.

Ali čim je giht postao lako (iz)lječiv, ranih 1960-ih, otkrićem allopurinola, klinički istraživači su počeli gubili interes. A i patologija gihta je bila razumljiva pošto je britanski liječnik Alfred Garrod, sredinom 19. stoljeća, prepoznao mokraćnu kiselinu kao uzročnik; ideja je da se mokraćna kiselina gomila u krvotoku do točke kad izlazi van, kako bi rekli kemičari, i kristalizira se u uratne kristale oštre poput igli. Ti se kristali onda spremaju u meka tkiva i zglobove ekstremiteta – uobičajeno u palcu stopala – i uzrokuju upalu, oticanje i strašne bolove koje je nezaboravno opisao bonvivan Sydney Smith u 18. stoljeću kao "hodanje po očnim jabučicama". Pošto je mokraćna kiselina proizvod razgradnje proteina poznatijih kao purini – koji su građevni blokovi amino kiselina – i pošto purina ima najviše u mesu, pretpostavka je bila tijekom zadnjih 130-ak godina da je kao primarni prehrambeni mehanizam povećanja razine mokraćne kiseline u krvi, uzrokujući prvo hiperuricemiju a onda i giht, upravo pretjerana konzumacija mesa.

Međutim stvarni dokaz uvijek je bio neuvjerljiv: upravo kako npr. prehrana s malo kolesterola ima marginalni utjecaj na razinu kolesterola u serumu i prehrana s malo soli ima klinični zanemariv utjecaj na krvni tlak, prehrana s malo purina ima zanemariv utjecaj na razinu mokraćne kiseline. Skoro vegetarijanska prehrana će, na primjer, vjerojatno smanjiti razinu mokraćne kiseline u serumu za 10 do 15 posto usporedivši ju s tipičnom američkom prehranom, no to je rijetko dovoljno za vraćanje visoke razine mokraćne kiseline u normalu a i malo je dokaza da takve dijete pouzdano smanjuju učestalost napada gihta kod oboljelih. Zato, prehrana bez purina se više ne prepisuje za liječenje gihta, kako je stručnjak za giht Irving Fox rekao 1984. "zbog njihove neučinkovitosti" i njihovog "marginalnog utjecaja" na razinu mokraćne kiseline. Povrh toga, pojava gihta kod vegetarijanaca, ili uglavnom vegetarijanaca, uvijek je bila značajna i "puno viša nego se to mislilo". (Na primjer, jedna procjena iz sredine stoljeća stavila je pojavu gihta u Indiji među "većinom vegetarijance i teetotalere – apstinente od alkohola" na 7 posto.) Konačno, tu je opetovano zapažanje da jedenje više proteina povećava izlučivanje mokraćne kiseline iz bubrega i, čineći to, smanjuje razinu mokraćne kiseline u krvi. To podrazumijeva da je hipoteza meso-giht u najboljem slučaju diskutabilna; visoki sadržaj proteina u mesu bi trebao biti blagotvoran, makar purini to nisu.

Alternativna hipoteza je predložena povezivanjem gihta i cijelog spektra bolesti civilizacije, isto tako između hiperuricemije i metaboličkih abnormalnosti sindroma X. U prošlom stoljeću giht je ispoljio sve sada poznate obrasce bolesti civilizacije, kronološki i zemljopisno, a to su bolesti povezane sa zapadnjačkim načinom prehrane. Europski liječnici tijekom prvog svjetskog rata su, na primjer, izvještavali o smanjenoj učestalosti gihta u zemljama s nestašicama hrane. Kod primitivnih naroda koji se tradicionalno hrane giht je praktički nepoznat ili je barem prolazio praktično neopažen (uz upadljivu iznimku Alberta Schweitzera koji kaže da je primjetio iznenađujuću učestalost). Najraniji dokumentirani slučajevi prijavljeni u Aziji i Africi su iz 1940-ih. Ali čak i u 1960-ima bolnički kartoni iz Kenije i Ugande ukazuju na učestalost gihta manju od 1:1000 među domaćim stanovništvom. Pored toga, do kasnih 1970-ih, razine mokraćne kiseline u Africi su se povećavale sa utjecajem zapada i urbanizacijom, dok se učestalost i hiperuricemije i gihta među otočanima juga Tihog oceana penjala u nebo. Do 1975. novozelandski reumatolog B. S. Rose, kolega Iana Priora, opisivao je domaće stanovnike južnog Pacifika kao "jednu veliku gihtovsku obitelj".

Giht se također povezivao s pretilošću još od Hipokratovog doba i ta veza je osnovica pretpostavke da su uzrok život na visokoj nozi i pretjerani apetit. Za ljude s gihtom se već dugo vremena zna da pate od povećanog postotka ateroskleroze i hipertenzije dok su moždani udar i koronarne bolesti uobičajeni uzročnici smrti. 1951. Menard Gertler je, radeći s Paulom Dudleyem Whiteom na projektu Coronary Research Project na Harvardu, izvjestio da su razine mokraćne kiseline u serumu rasle s tjelesnom masom i da su ljudi koji su pretrpili srčani udar imali 4 puta veću vjerojatnost za hiperuricemiju od kontrolne grupe. To je dovelo do niza studija u 1960-ima, kad su klinički istraživači prvo povezali hiperuricemiju s netolerancijom na glukozu i povišenim trigliceridima i kasnije s visokim razinama inzulina i inuzlinskom rezistencijom. Do 1990-ih Gerald Reaven je, među ostalim, izvještavao da su inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija povećavali razine mokraćne kiseline, očigledno smanjujući izlučivanje mokraćne kiseline iz bubrega, jednako kako su povećavali krvni tlak smanjujući izlučivanje natrija. "Izgleda da se promjene koncentracije mokraćne kiseline u serumu pod utjecajem inzulinske rezistencije ispoljavaju na bubrezima", naveo je Reaven, "čim je osoba više inzulin-rezistentna, tim je viša razina mokraćne kiseline".

Ova zapažanja nam sugeriraju da bilo što što podiže razine inzulina će isto povećati razinu mokraćne kiseline i može uzrokovati giht, što implicira bilo koju prehranu s puno ugljikohidrata s dovoljno kalorija. Ali ovo zanemaruje jedinstveni doprinos fruktoze. Dokaz koji tvrdi da su šećer ili fruktoza primarni uzrok gihta je dvojak. Prvo, raspodjela gihta među zapadnjačkom populacijom se podudarala s dostupnošću šećera kroz stoljeća i to ne samo s rafiniranim ugljikohidratima. Dogodilo se to sredinom 17. stoljeća, kad se giht od bolesti isključivo bogataša i plemstva pretvorio u bolest raširenu u cijelom britanskom društvu, dosežući skoro epidemijske razmjere do 18. stoljeća. Povjesničari se na ovo referiraju kao na "gihtovski val" i on se točno podudarao s rođenjem i eksplozivnim rastom britanske industrije šećera i transformacijom šećera, prema riječima antropologa Sydneya Mintza, iz "luksuza kraljeva u kraljevski luksuz prostih ljudi". Britanska potrošnja šećera po glavi stanovnika je u 17. stoljeću bila iznimno mala prema današnjim standardima, nekoliko funti po glavi stanovnika godišnje na prijelazu stoljeća ali promjena u potrošnji tijekom sljedećeg stoljeća i pol je bila bez presedana: između 1650. i 1800. slijedeći britansko pripajanje Barbadosa, Jamajke i ostalih "šećernih otoka", ukupna potrošnja šećera u Engleskoj i Walesu se povećala 20 do 25 puta.

Drugi dokaz je puno manje stjecaj okolnosti: pojednostavljeno, fruktoza povećava razinu mokraćne kiseline u serumu. "Upadljivo povećanje" razine mokraćne kiseline pomoću infuzije fruktoze prvo su objavili u časopisu Lancet kasnih 1960-ih liječnici s klinike u Helsinkiju u Finskoj. To su nazvali fruktozom inducirana hiperuricemija. Nakon toga je slijedio niz studija do kasnih 1980-ih koje su potvrdile postojanje tog efekta i prijavljivanje različitih mehanizama kako je navedeni efekt nastao. Fruktoza, na primjer, ubrzava razgradnju molekule poznate pod imenom ATP, koja je primarni izvor energije za stanične reakcije i puna je purina. (ATP je adenozin trifosfat; adenozin je oblik adenina a adenin je purin) To za uzvrat povećava stvaranje mokraćne kiseline. Alkohol očigledno povećava razine mokraćne kiseline kroz isti mehanizam iako pivo također sadrži purine. Fruktoza također stimulira sintezu purina direktno i metabolizam fruktoze dovodi do proizvodnje mliječne kiseline, koja za uzvrat smanjuje izlučivanje mokraćne kiseline preko bubrega i time indirektno povećava koncentraciju mokraćne kiseline preko tog mehanizma.

Ovi opisi kako fruktoza povećava razinu mokraćne kiseline tada su bili poduprti genetskom vezom između metabolizma fruktoze i samog gihta. Giht se često pojavljuje u obiteljima, toliko da su klinički istraživači uvijek pretpostavljali da bolest ima jaku nasljednu komponentu. 1990. su Edwin Seegmiller, jedan od veterana istraživanja gihta u SAD-u, i britanski genetičar George Radda, koji će postati ravnatelj Medical Research Counsel-a, izvjestili da se objašnjenje za ovo obiteljsko povezivanje činilo kao vrlo specifično oštećenje na genima koji reguliraju metabolizam fruktoze. Zbog toga, osobe koje nasljede ovo oštećenje imat će problema kod metaboliziranja fruktoze i bit će rođeni s predispozicijom za giht. To nam sugerira mogućnost, kako Seegmiller i Radda zaključuju da je ovaj efekt u metaboliziranju fruktoze "prilično čest uzrok gihta".

Kako su se ova opažanja pojavljivala u literaturi, relevantni istraživači su bili razumljivo jasni oko posljedica: "obzirom da su razine serum-mokraćna kiselina kritične kod osoba s gihtom, mogli bi uzeti fruktozu u obzir u njihovoj prehrani", naveli su klinički istraživači iz Helsinkija u Lancetu 1967. i zato kronične posljedice prehrane s puno fruktoze zahtijevaju dodatne procjene. Oboljeli od gihta bi trebali izbjegavati prehranu s puno fruktoze ili saharoze, objašnjava Irving Fox 1984. jer "fruktoza može ubrzati razine sinteze mokraćne kiseline kao i povećati proizvodnju triglicerida." Ali nitko od tih istraživača nije se činio voljan definirati što točno čini visokofruktoznu ili visokosaharoznu prehranu. Da li je to bilo 50 funti šećera godišnje? 100 funti? 150 funti? 300 funti? I da li će visokofruktozna prehrana izazvati giht kod zdravih osoba ili će se problem samo pogoršati kod onih koji su već bolesni. 1993. britanski biokemičar Peter Mayes objavio je članak o metabolizmu fruktoze u časopisu American Journal of Clinical Nutrition koji se smatra izvornim člankom u tom području. (To je bilo u posebnom izdanju časopisa posvećenom utjecaju fruktoze na zdravlje) Mayes je proučavao literaturu i zaključio da je prehrana s puno fruktoze kod zdravih osoba doista vjerojatni uzrok hiperuricemije i implicira da giht može biti krajnji rezultat, no studije koje bi ukazale na tu mogućnost jednostavno nikad nisu bile provedene. "Jasno je", Mayes zaključuje, "da je potrebno sistematsko istraživanje među ljudima da bismo utvrdili točne vrijednosti i potrošnje fruktoze i njene koncentracije u krvi, kod kojih se pojavljuju štetni utjecaji poput hiperlipidemije i hiperuricemije. Na ovo treba dodati Reaven-ova istraživanja koja kažu da visoke razine inzulina i inzulinska rezistencija povećavaju razine mokraćne kiseline i sugerira da, kako je Mayes napomenuo o trigiceridima, šećer (saharoza) i fruktozni sirup (High fructose corn syrup – fruktozni sirup dobiven iz kukuruza) predstavljaju najlošije od svih ugljikohidrata kad su u pitanju mokraćna kiselina i giht. Fruktoza povećava proizvodnju mokraćne kiseline i smanjuje njeno izlučivanje, dok glukoza, preko njenog utjecaja na inzulin, također smanjuje izlučivanje mokraćne kiseline. Zbog toga bilo bi razumno pretpostaviti ili barem špekulirati o tome da je šećer vjerojatni uzrok gihta i da modeli potrošnje šećera objašnjavaju pojavu i rasprostranjenost bolesti.

Možda je tako, ali ova hipoteza nikad nije bila ozbiljno razmatrana. Istraživači zainteresirani za giht  su se skoro isključivo fokusirali na alkohol i konzumaciju mesa, djelomično i zato što su već postojali povijesni presedani i zato što se implikacija, da osobe s gihtom i naročito pretile osobe s gihtom bježe od mesa i alkohola, dobro slagala s prehrambenim pravilima od 1970-ih naovamo.

Više od bilo čega drugoga, ova hipoteza o šećeru/fruktozi bila je ignorirana, još jednom, zbog lošeg tajminga. S otkrićem i kliničkom primjenom allopurinola u 1960-ima, klinički istraživači čiji su laboratoriji bili posvećeni proučavanju mehanizama gihta i metabolizma purinola – James Wyngaarden na Duke sveučilištu i Edwin Seegmiller na National Institutes of Health (NIH) – počeli su usmjeravati svoju energiju ili na razradu nijansi terapije allopurinolom ili na primjenu novih tehnika molekularne biologije na genetiku gihta i rijetke poremećaje hiperuricemije ili metabolizma purina. Prehrambene studije jednostavno nisu bile vrijedne njihovog vremena, ako ništa drugo onda zato što je allopurinol omogućavao bolesnicima od gihta da jedu i piju što žele. "Nismo toliko brinuli da li neka određena hrana može napraviti štetu", kaže William Kelley, koji je koautor s Wyngaardenom udžbenika tiskanog 1976. "Giht i hiperuricemija" i koji je započeo karijeru u Seegmillerovom laboratoriju u NIH. "Mogli smo voditi brigu o bolesti."

Taj egzodus je, međutim, koincidirao s počecima istraživanja hiperuricemije inducirane fruktozom. Do 1980-ih, kad je sposobnost fruktoze i saharoze da prilikom konzumacije povećavaju razinu mokraćne kiseline kod ljudi opetovano dokazana, doba osnovnog istraživanja gihta je došlo svome kraju. Glavni igrači su napustili polje i financiranje od strane NIH je spalo na kapaljku. Wyngaarden je objavio zadnji rad 1977. i od 1982. do 1989. godine proveo je kao ravnatelj NIH. Kelley je objavio svoj zadnji rad o genetici gihta 1989. kada je postao dekan za medicinu na sveučilištu Pennsylvania. Irving Fox, koji je napravio puno osnovnih istraživanja o hiperuricemiji induciranoj fruktozom i alkoholom u Kelleyevom laboratoriju, otišao je raditi u biotehnološku industriju ranih 1990-ih. Samo je Edwin Seegmiller ostao zainteresiran za proučavanju uzroka gihta; kaže, kad je prijavio studiju za financiranje istraživanja odnosa između fruktoze i gihta, nakon razjašnjavanja genetičkih poveznica s Raddaom 1990. godine, njegovi prijedlozi su odbijeni na osnovu toga da je prestar i da je, kao profesor emeritus, tehnički umirovljen. "U 1950-im i 1960-im imali smo najveće kliničke znanstvenike u svijetu koji su radili na bolesti", kaže Kelley. "Do 1980-ih i 1990-ih nitko nije ostao".

U međuvremenu, medicinski časopisi bi ponekad objavili članke o kliničkom tretiranju gihta ali oni su se skoro isključivo orijentirali na terapiju lijekovima. Rasprava o prehrani bila bi kratka, možda nekoliko rečenica i zbunjujuća u vezi znanosti. U slučajevima kad bi autori spomenili da bi oboljeli mogli imati koristi od niskopurinske prehrane, stalno bi uključivali "šećere" i "slatko" kao dio iz skupine prihvatljivih namirnica s niskim sadržajem purina. U nekoliko slučajeva – članak iz 1996. u New England Journal of Medicine, na primjer – članci također navode da konzumacija fruktoze podiže razinu mokraćne kiseline, sugerirajući samo to da autori nisu bili svjesni uloge fruktoze u "šećerima" i "slatkišima". Čak i kad je New England Journal objavio izvještaj Waltera Willetta i njegovih harvardskih kolega u ožujku 2004. iskazala se ista vrsta prehrambene nepismenosti. Willetov članak kaže da se čini da muškarci s gihtom jedu više mesa nego zdravi muškarci. Ali Willet, koji je do tad nesumnjivo bio najutjecajniji nacionalni prehrambeni epidemiolog, je kasnije objasnio da nikad nisu uzeli u obzir potrošnju šećera u njihovoj analizi jer niti on niti njegovi suradnici nisu bili svjesni hiperucemijskog utjecaja fruktoze. Willetov koautor, Gary Curhan, neurolog i specijalist za giht s doktoratom iz epidemiologije, rekao je da je možda nekad i znao da fruktoza povećava razinu mokraćne kiseline ali je to smetnuo s uma. "Moje pamćenje nije više kakvo je nekad bilo", kaže on. Također je priznao da je saharoza napola fruktoza u svakom slučaju.

Dodaci na tu priču o fruktozom induciranoj hiperuricemiji su možda čak još važniji. Kad je New England Journal of Medicine objavio Willetovu studiju o gihtu, neurolog Richard Johnson sa sveučilišta Florida napisao je popratni uvodni članak. Tijekom zadnjeg desetljeća, Johnsonova istraživanja podržala su hipotezu da povećanje razine mokraćne kiseline u krvotoku također uništava krvne žile koje vode prema bubrezima na način da direktno povećava krvni tlak i time sugerira da konzumacija fruktoze povećava krvni tlak.

To je još jedan potencijalno štetni utjecaj fruktoze koji postdatira službene izvještaje koji iskupljuju šećer u prehrani. I to je još jedan mehanizam pomoću kojeg šećer i visokofruktozni kukuruzni sirup mogu biti naročito nezdrava kombinacija. Glukoza u tim šećerima povećava razinu inzulina, što zauzvrat povećava krvni tlak sprječavajući bubrege u izlučivanju natrija i stimulacijom simpatičkog živčanog sustava, kako smo raspravili u prethodnom poglavlju, a fruktoza to čini nezavisno povećavajući razinu mokraćne kiseline i time direktno oštećuje bubrege. Da je ovo bio slučaj, koji nikad nije testiran, to bi možda objasnilo uobičajeno povezivanje gihta i hipertenzije i čak dijabetesa i hipertenzije. Međutim, Johnson tek sad razmatra tu mogućnost. Za razliku od Willeta i njegovih kolega, Johnson je dugo bio svjestan sposobnosti fruktoze da povećava razinu mokraćne kiseline i zato je proučavao tu pojavu u svom laboratoriju. Ali tek u ljetu 2004. kako kaže, tri mjeseca nakon što je njegov uvodni članak u N.E.J.M. objavljen, shvatio je da je saharoza pola fruktoza i da su njegova istraživanja prethodnih godina čak i relevantna za šećer.

Desetljeće kasnije, Thomas Benedek objasnio je epidemiologiju gihta u The Cambridge World History of Human Disease na ovaj način: "U cijelom svijetu, ozbiljnost i učestalost gihta se paradoksalno promijenila od 1940-ih. U visokorazvijenim zemljama, kao rezultat dolaska učinkovite preventivne terapije, bolest danas rijetko ljude onesposobljava za rad. Međutim, drugdje je postala prevladavajuća, uglavnom kao rezultat "poboljšane dijete".

Izvor: Gout: The Missing Chapter from Good Calories, Bad Calories