Zbog čega bi prehrana s malo ugljikohidrata trebala biti prvi korak u liječenju dijabetesa

Za dijabetičare i njihove liječnike i dijabetologe koji pacijentima još uvijek preporučuju prehranu bogatu ugljikohidratima i siromašnu mastima.

Sažetak izvornog rada Feinman RD et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015;31(1):1-13., napravila je Jennifer Piggot, kandidatkinja LECOM PharmD. Zainteresiranima preporučujemo da pročitaju cijeli članak kao i istraživanja iz kojih su zaključci izvedeni.

S engleskog prevela: Anamarija Partl

Skupina medicinskih stručnjaka, uključujući i člana savjetodavne skupine Dr. Richarda K. Bernsteina, predstavlja dokaze o nužnosti prehrane s niskim udjelom ugljikohidrata kao inicijalne terapije.

Trenutačna praksa u liječenju dijabetesa u SAD (kao i ostalim zemljama) pokazuje nesposobnost trenutno važećih preporuka u kontroliranju epidemije dijabetesa te propast pokušaja da se dijetama s malo masnoća smanji pretilost, rizik od srčano-žilnih bolesti i općenito poboljša zdravlje, kao i kontinuirana izvješća o ozbiljnim nuspojavama najčešćih lijekova koji se propisuju dijabetičarima. Uspjeh prehrane s niskim udjelom ugljikohidrata u liječenju dijabetesa i metaboličkog sindroma bez značajnih nuspojava ukazuje na potrebu preispitivanja trenutno važećih smjernica. Neposredna dobrobit smanjivanja unosa ugljikohidrata u prehrani dijabetičara uključuje snižavanje visokih razina glukoze u krvi, lakše mršavljenje, manje nuspojava nego pri uporabi lijekova te smanjivanje ili ukidanje nekih lijekova. Članak prikazuje trenutno dostupne dokaze koji podupiru prehranu s malo ugljikohidrata kao prvotni pristup liječenju dijabetesa tip 2, kao i učinkovitu nadopunu u liječenju tipa 1. Rezultati prikazuju najbolje dokumentirane i najmanje kontroverzne studije.

Poznato je da dijabetičari nemaju normalan odgovor metabolizma na unos ugljikohidrata što može dovesti do hiperglikemije. Husein & sur. usporedili su ketogenu prehranu s vrlo malo ugljikohidrata (VLCKD) s niskokaloričnom dijetom kod dijabetičara i zdravih osoba u razdoblju od 24 tjedna. Razina glukoze u krvi puno je više opala kod VLCKD skupine nego kod onih koji su bili na niskokaloričnoj dijeti. Bolesnici s tip 2 dijabetesom imali su u prosjeku oko 1mM niži šećer nego oni uz niskokaloričnu prehranu. Još je značajnije da je VLCKD skupina postigla normalan šećer u krvi nakon 24 tjedna, dok su kod drugih vrijednosti ostale povišene. Naposlijetku, bolesnici iz VLCKD skupine su imali prosječnu vrijednost HbA1c 6.2%, za usporedbu s onima na niskokaloričnoj dijeti koji su imali >7.5%.

Podaci iz nacionalnih istraživanja o zdravlju i prehrani (National Health and Nutrition Examination Surveys, NHANES) pokazuju da je veliko povećanje unosa ugljikohidrata glavni čimbenik prekomjernog kalorijskog unosa u SAD u razdoblju 1974. – 2000. Unos ugljikohidrata prehranom se kod muškaraca povećao s 42% na 49% a kod žena s 45% na 52%. Ti podaci prikazuju povezanost povećanja unosa ugljikohidrata s povećanjem broja dijabetičara. Takva epidemiološka mjerenja podržana su biokemijskim mehanizmima. Točnije, prekomjerna sinteza masnoća (lipogeneza) uzrokuje steatozu jetre (tzv masnu jetru) što je usko povezana s pretilošću, inzulinskom rezistencijom i dijabetesom tip 2.

Poboljšanje kod bolesnika s dijabetesom tip 2 može se vidjeti i na gubitku tjelesne težine. Kad Američko dijabetičko društvo (American Diabetes Association) preporučuje dijetu s malo ugljikohidrata, podrazumijeva da će gubitak kilograma biti glavna dobrobit. No, serija dobro osmišljenih studija pokazala je značajna poboljšanja kontrole glikemije kao i hormonalnih i lipidnih vrijednost i kod pacijenata koji su na prehrani s niskim unosom ugljikohidrata zadržali konstantnu težinu. Rezultati najnovije studije pokazali su da je poboljšanje glikemičke kontrole neovisno o gubitku težine – zapravo ne postoji korelacija. Obzirom da većina ljudi ima problema kad želi smršaviti, čak i taj čimbenik daje očitu prednost prehrani s malo ugljikohidrata.

Prethodna točka naglašava da prehrana s malo ugljikohidrata djeluje blagotvorno i u slučaju kad nema gubitka kilograma. U usporedbi s dijetom s malo masnoća, prehrana s malo ugljikohidrata pokazuje znatno bolje rezultate. Jedna studija uspoređivala je niskougljikohidratnu prehranu sa "zdravom prehranom" kroz tri mjeseca, u dijabetičara i zdravih osoba. Studija je pokazala da su gotovo svi učesnici koji su bili na niskougljikohidratnoj prehrani izgubili oko 2 kg, dok ih je u drugoj skupini samo oko polovice dostiglo takav rezultat. Usporedba VLCKD i prehrane sa malo masnoća pokazala je da je gubitak kilograma puno uspješniji na VLCKD prehrani. Niskomasna prehrana pokazala je vrlo skromne dugoročne učinke, što je nedavno pokazala i Inicijativa ženskog zdravlja (Women's Health Initiative). U toj su studiji žene dobile naputak da slijede niskomasnu dijetu koja je pokazala vrlo skroman gubitak kilograma, a prestankom provođenja dijete mnoge su ponovno nakupile suvišne kilograme.

Pridržavanje niskougljikohidratne prehrane, kako su pokazale kliničke studije, obično je jednako učinkovito ili bolje u usporedbi s drugim dijetama uz jednak kalorijski unos i može se uspoređivati s rezultatima pri nekim farmakološkim intervencijama. Usporedba broja ljudi koji su bili na niskougljikohidratnoj u odnosu na one koji su bili na niskomasnoj dijeti u 19 studija pokazali su slične rezultate za ta dva režima. No pridržavanje uputa bilo je bolje kod osoba na niskougljikohidratnoj dijeti zahvaljujući činjenici da ograničavanje unosa ugljikohidrata ima bolji učinak na osjećaj sitosti te smanjivanje apetita zbog utjecaja na ponašanje i hormone.

Velik broj randomiziranih kontroliranih uzorkovanja (randomized controlled trials, RCTs) usporedili su prehranu s više bjelančevina i malo ugljikohidrata (HPLCDs) s niskomasnim dijetama te je nizom sistematskih pregleda i meta-analiza procijenjena učinkovitost i dugoročna sigurnost. Pokazano je da HPLCDs imaju puno bolje učinke na smanjenje tjelesne težine, građu tijela, osnovni metabolizam i rizik od kardiovaskularnih bolesti nego niskomasne dijete. Niskougljikohidratne dijete povezane su sa značajnim smanjenjem prekomjerne težine, indeksa tjelesne mase, razine triglicerida i krvnoga tlaka te dodatna poboljšanja nekoliko drugih metaboličkih i lipidnih indikatora.

Trenutno ne postoje dokazi da su masnoće iz prehrane povezane s rizikom kardiovaskularnih oboljenja (CVD). Novije meta-analize pomogle su riješiti pitanje uzročne veze između masnoća i kardiovaskularnih bolesti. Zaključci studija pokazuju da nema učinka zamijenimo li zasićene masne kiseline bilo ugljikohidratima bilo višestruko nezasićenim masnim kiselinama. Bilo je raznih neadekvatnih statističkih analiza u raznim studijama, no na kraju, nijedna od 15 studija o zamjeni zasićenih masnoća ugljikohidratima nije pokazala nikakav učinak na smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. Nakon pregleda dokaza, razumno je zaključiti da čak i ako postoji rizik u zamjenjivanju ugljikohidrata zasićenim mastima, to su samo nagađanja na dulji rok i ne mogu pobiti dokazani neposredni dobar učinak takve zamjene.

Značajna prepreka uvođenju restrikcije unosa ugljikohidrata kao terapije kod dijabetesa je uvriježeni strah od utjecaja na masnoće u krvi, primjerice da zasićene masne kiseline iz hrane povisuju razinu kolesterola u krvi. Objašnjenje za zabrinutost polazi od zamisli da zato što su zasićene masne kiseline digle razinu kolesterola u krvnoj plazmi, pretpostavilo se da će to uzrokovati oboljenja srca. Problem je u tome što se radilo o statističkim podacima koji nemaju nikakvu uzročno-posljedičnu vezu. Još se više sumnji javlja u literaturi kad se koriste podaci dobiveni istraživanjem na glodavcima kroz rezultate kakvi nisu zabilježeni kod ljudi.

Restrikcija ugljikohidrata najučinkovitiji je način smanjivanja svih faktora metaboličkog sindroma. Studija koja je usporedila prehranu s niskim glikemijskim indeksom (GI) i standardnu prehranu s velikim udjelom žitarica, napravljena na 201 osobi s dijabetesom tip 2, pokazala je porast razina HDL-a za 1.7 mg/dl pri prehrani s niskim GI dok je kod onih koji su jeli dosta žitarica zabilježeno smanjenje 0.2 mg/dl. Druga studija koja je uspoređivala prehranu s niskim GI i VLCKD pokazala je vrlo zanimljive rezultate. VLCKD prehrana donijela je najveće snižavanje razina triglicerida, kao i gubitak težine, smanjenje HbA1c i glukoze u krvi te veće povećanje HDL. Dva najznačajnija čimbenika uspjeha ovih dijeta je pridržavanje i ohrabrivanje od strane medicinskih stručnjaka.

Smanjenje unosa ugljikohidrata prehranom pokazalo je tako dobar učinak da su u jednoj studiji mnogi pacijenti znatno smanjili ili čak mogli potpuno odbaciti lijekove za dijabetes. U studiji s 11 učesnika gdje su promatrane razlike između VLCKD i dijete s umjerenom količinom ugljikohidrata, 5 pacijenata je moglo znatno reducirati ili odbaciti jedan lijek dok je dvoje moglo prestati uzimati sve dotad propisane lijekove. Dvije dodatne studije pokazale su slične rezultate, što je dokazalo da je upravo takvo poboljšanje rezultat restrikcije ugljikohidrata na dijabetes tip 2.

Sada je trenutak za konačnu promjenu preporuka za prehranu dijabetičara. Dobrobiti restrikcije ugljikohidrata su neposredne i odlično dokumentirane. Većina zamjerki na ovu dijetu dolazi od pretpostavljene opasnosti unosa zasićenih masnoća za zdravlje srca (za što trenutno ne postoje dokazi). Dobro je dokumentirano i da je gubitak tjelesne težine bilo kojim načinom dobar za pacijente s dijabetesom.

Prednosti prehrane s malo ugljikohidrata sada su dokazane i trenutačne spoznaje zahtijevaju da se restrikcija ugljikohidrata postavi kao prvi korak u liječenju dijabetesa tipa 2 kao i dodatni tretman za dijabetes tip 1. Obzirom na odlične rezultate prehrane s malo ugljikohidrata, pacijente bi se trebalo poticati na takav pristup.

Kao zaključak, autori predlažu državnim i privatnim zdravstvenim institucijama da drže otvorene radionice o tim rezultatima kako bi istraživači koji se bave prehranom s malo ugljikohidrata mogli iznijeti svoje zaključke i informirati ljude.

Da ponovimo:

• Restrikcija unosa ugljikohidrata hranom ima najveći učinak na smanjivanje razine glukoze u krvi.
• U vrijeme epidemije pretilosti i dijabetesa tipa 2, povećani kalorijski unos odnosi se gotovo u potpunosti na povećanje unosa ugljikohidrata.
• Dobrobiti restrikcije ugljikohidrata u prehrani ne ovise o gubitku tjelesne težine.
• Studije pokazuju da je restrikcija unosa ugljikohidrata najbolja intervencija za reguliranje prekomjerne težine.
• Pridržavanje niskougljikohidratne dijete kod ljudi s dijabetesom tip 2 najmanje je toliko blagotvorna kao i bilo koja druga dijeta, no često je i znatno bolja.
• Zamjena ugljikohidrata bjelančevinama općenito je blagotvorna.
• Ukupna količina masnoća i zasićenih masnoća u prehrani nema poveznice s rizikom od kardiovaskularnih bolesti.
• Količinu zasićenih masnih kiselina u krvi regulira unos ugljikohidrata iz prehrane puno više nego unos masnoća.
• Najbolji pokazatelj mikrovaskularnih i donekle makrovaskularnih komplikacija u pacijenata s dijabetesom tip 2 je glikemijska kontrola (HbA1c).
• Restrikcija ugljikohidrata u prehrani najučinkovitija je metoda smanjivanja triglicerida u serumu te povećanju HDL.
• Pacijenti s dijabetesom tip 2 koji su na prehrani s malo ugljikohidrata smanjuju doze lijekova i često ih mogu potpuno izbaciti dok kod tipa 1 trebaju znatno manje inzulina.
• Značajno smanjivanje glukoze u krvi kroz restrikciju ugljikohidrata u prehrani nema nuspojave usporedive s učinkom intenzivnih farmakoloških tretmana.

Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015;31(1):1-13. Full Text 

Izvor: Why a Low-Carb Diet Should Be the First Approach in Diabetes Treatment