Zasićene masnoće nisu problem - Raskrinkavanje mita o njihovoj ulozi u srčanim oboljenjima

Članak napisao: Aseem Malhotra, voditelj odjela specijalizacije kardiologa, Sveučilišna bolnica Croydon, London, 
BMJ (British Medical Journal) 2013;347:f6340

S engleskog preveo: Nenad Maljković

Opće je prihvaćeno među znanstvenicima da trans masti - koje nalazimo u brzoj hrani, pekarskim proizvodima i margarinu - povećavaju rizik od kardiovaskularnih oboljenja zato što uzrokuju upalne procese u organizmu.(1) Ali “zasićene masnoće” su sasvim druga priča. Mantra da zasićene masnoće treba izbjegavati u prehrani kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih oboljenja, dominirala je prehrambenim savjetima i smjernicama skoro četiri desetljeća.

Pa ipak, znanstveni dokazi nam pokazuju da je taj savjet - paradoksalno - doveo do povećanja rizika od srčanih oboljenja. I ne samo to. Opsjednutost javno-zdravstvenih vlasti ukupnim razinama kolesterola, što je milijune navelo na pretjeranu potrošnju statina, odvratilo je našu pažnju od daleko opasnijeg rizičnog faktora - aterogene dislipidemije.

Demonizacija zasićenih masnoća počela je još sa znamenitom studijom “sedam zemalja” Ancela Keysa iz 1970.(2) Tu je zaključeno da postoji korelacija između učestalosti koronarnih srčanih oboljenja i ukupne koncentracije kolesterola, koja je zatim dovedena u korelaciju s omjerom energije iz zasićenih masnoća. Ali korelacija nije uzročnost. Bez obzira na to, savjetovano nam je da unos masnoća smanjimo na 30% ukupne energije, a zasićenih masnoća na 10%.(3) Smatra se da kod zasićenih masnoća u prehrani najveći utjecaj na rizik od kardiovaskularnih oboljenja imaju povećane koncentracije lipoproteina niske gustoće, LDL kolesterola. No smanjenje LDL kolesterola do kojeg dolazi uslijed smanjenog unosa zasićenih masnoća javlja se samo kod velikih, plutajućih čestica LDL kolesterola (tip A), dok su zapravo male, guste čestice LDL kolesterola (tip B) kritične za kardiovaskulara oboljenja - a to su čestice koje reagiraju na unos ugljikohidrata.(4)

Recentna dugogodišnja istraživanja na velikim uzorcima populacije zapravo nisu dokazala da postoji značajna veza između unosa zasićenih masnoća i rizika od kardiovaskularnih oboljenja.(5) Umjesto toga zaključeno je da su zasićene masnoće zaštita. Pri tome je važno odakle dolaze zasićene masnoće. Mliječne namirnice obiluju vitaminom A i D. Kao što postoji veza između nedostatka vitamina D i značajno povećanog rizika smrtnosti od kardiovaskularnih oboljenja, tako kalcij i fosfor iz mliječnih namirnica vjerojatno imaju antihipertenzivni učinak, što doprinosi smanjenju rizika od kardiovaskularnih oboljenja.(6-8) Jedno je istraživanje pokazalo da se veća koncentracija trans-palmitoleične kiseline u plazmi, a ta se masna kiselina većinom nalazi u mliječnim namirnicama, može povezati s povećanjem koncentracija lipoproteina visoke gustoće, smanjivanjem koncentracije triglicerica i reaktivnog C-proteina, smanjem inzulinske rezinstencije te smanjenjem pojave dijabetesa kod odraslih.(9) Crveno meso je još jedan veliki izvor zasićenih masnoća. Ali samo konzumacija industrijskih mesnih prerađevina može se povezati sa srčanim oboljenjima i dijabetesom melitusom - ne i crvenog mesa - što se objašnjava primjenom nitrata i natrija kao konzervansa.(10)

Ozloglašenost masnoća temelji se na njezinoj većoj energiji po gramu u usporedbi s bjelančevinama i ugljikohidratima. No istraživanja biokemičara Richarda Feinmana i nuklearnog fizičara Eugenea Finea o termodinamici i metaboličkim prednostima prehrane s različitim omjerima makronutrijenata, pokazala su da ih tijelo ne metabolizira na isti način.(11) Kekwick i Pawan proveli su jedno od najranijih istraživanja pretilosti, objavljeno u znanstvenom časopisu Lancet 1956.(12) Usporedili su skupine koje su u prehrani konzumirale 90% masnoća, 90% bjelančevina i 90% ugljikohidrata. Pronašli su da je do najvećeg gubitka težine došlo u skupini koja je konzumirala masnoće i zaključili da “je sastav prehrane očito puno važniji od unosa kalorija.”

Teorija da nisu sve kalorije iste dodatno je potvrđena nedavnim istraživanjem objavljenim u američkom znanstvenom časopisu JAMA. To je istraživanje pokazalo da prehrana s niskim udjelom masnoća dovodi do najvećeg smanjenja utroška energije, do nezdravih pokazatelja lipida, te povećane insulinske rezistencije u usporedbi s prehranom s niskim udjelom ugljikohidrata i prehranom namirnicama s niskim glikemičkim indeksom.(13) U posljednjih 30 godina u SAD je udio energije od konzumacije masnoća pao sa 40% na 30% (iako je ukupna konzumacija masnoća ostala ista), no ipak je došlo do povećanja pretilosti.

Mogući razlog: kada uklonite masnoću, hrana ima lošiji okus. Da bi to riješila, prehrambena industrija je zasićene masnoće zamijenila šećerom. Sve je više znanstvenih dokaza da je šećer vjerojatno najznačajniji uzrok metaboličkog sindroma (što je kombinacija hipertentzije, disglikemije, povećanih triglicerida, niskog HDL kolesterola i nakupljanja sala oko struka).

U prethodnim su generacijama kardiovaskularna oboljenja bila rijetka. Sada dvije trećine pacijenata koji su u bolnice primljeni s dijagnozom akutnog infarkta miokarda ima i metabolički sindrom - no 75% tih pacijenata ima potpuno normalne razine kolesterola.(14) Možda zato što ukupna razina kolesterola zapravo i nije problem?

Dugogodišnje Framinghamsko istraživanje srčanih oboljenja proglasilo je ukupni kolesterol faktorom rizika za oboljenja koronarnih arterija, što je dovelo do toga su statini postali najviše propisivanim lijekom u SAD i temelj globalne industrije vrijedne puste milijarde dolara. U Velikoj Britaniji osam milijuna pacijenata redovito uzima statine, što je puno više od pet milijuna prije 10 godina. I uz 60 milijuna recepata za statine koji se izdaju svake godine, ne može se potvrditi da oni imaju učinak na smanjivanje kardiovaskularnog mortaliteta koji bi bio veći od učinka smanjenja pušenja ili primarne angioplastike.(15)

Unatoč općem vjerovanju da je visoki kolesterol značajan faktor rizika za oboljenja koronarnih arterija, nekoliko neovisnih istraživanja populacije zdravih odraslih osoba pokazalo je da je upravo nizak ukupni kolesterol povezan s kardiovaskularnim i drugim mortalitetom, što ukazuje da visoki ukupni kolesterol nije faktor rizika kod zdrave populacije.(16-18)

Nedavno istraživanje 150.000 stvarnih pacijenata koji su uzimali statine pokazalo je “neprihvatljive” nuspojave - među kojima su bile glavobolje, poremećaji u probavi, smetnje spavanja i memorije, te erektilna disfunkcija - kod 20% pacijenata, zbog čega su prestali koristiti lijek.(19) To je potpuno u suprotnosti s rezultatima glavnih kliničkih istraživanja statina koja su kao nuspojavu pokazala samo bolove u mišićima kod jednog od 10.000 slučajeva.

Meta-analiza podataka iz istraživanja, za koja je uglavnom plaćala farmaceutska industrija, pokazala je da je u nisko-rizičnoj skupini osoba u dobi od 60 do 70 godina koje su uzimale statine, broj onih kojima je tijekom jedne godine bila potrebna liječnička intervencija radi sprječavanja pogoršanja (NNT) bio 345.(20) Najbolje utemeljeni dokazi za statine su u sekundarnoj prevenciji, kod koje se svim pacijentima nakon infarkta miokarda propisuju maksimalne doze bez obzira na ukupan kolesterol, i to zbog protuupalnog učinka statina i njihovog učinka na stabilizaciju koronarnog plaka. U toj skupini NNT je 83 za mortalitet tijekom pet godina. To ne znači da svaki pacijent ima malo poboljšanje, već da njih 82 nemaju prognozu poboljšanja.(21) Činjenica da niti jedan drugi lijek za snižavanje kolesterola ne dovodi do smanjenja mortaliteta podržava hipotezu da su koristi od statina neovisne od njihovog učinka na kolesterol.

Prihvaćanje mediteranske prehrane nakon srčanog udara je skoro tri puta bolje u smanjivanju mortaliteta od uzimanja statina. Nedavno objavljeno istraživanje na slučajnom uzorku PREDIMED bilo je prekinuto vrlo brzo nakon što je pokazalo da je u rizičnoj skupini za kardiovaskularna oboljenja mediteranska prehrana dala 30% bolje rezultate od prehrane s niskim udjelom masnoća.(22)

Farmakoterapija može ublažiti simptome ali ne može promijeniti patofiziologiju. Liječnici se trebaju baviti prevencijom jednako kao i liječenjem. Do najvećih poboljšanja u pobolu i smrtnosti nije dolazilo zbog osobne odgovornosti već zbog javno-zdravstvene politike. Vrijeme je da raskrinkamo mit o ulozi zasićenih masnoća u srčanim oboljenjima i prekinemo sa štetnim prehrambenim savjetima koji su povećali pretilost.

Sukob interesa: nije prijavljen.

Izvor i recenzije: narudžba uredništva; recenzirano.

1. Wallace S, Mozaffarian D. Trans-fatty acids and non lipid risk factors. Curr Atheroscler Rep 2009;11:423.
2. Keys A (ed). Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970:41(supp):s1-211.
3. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Diet and cardiovascular disease: report of the panel on diet in relation to cardiovascular disease. 1984
4. Musunuru K. Atherogenic dyslipidaemia: cardiovascular risk and dietary intervention. Lipids 2010;45:907-14.
5. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535-46.
6. Alonso A, Nettleton JA, Ix JH, de Boer IH, Folsom AR, Bidulescu A, et al. Dietary phosphorus, blood pressure and incidence of hypertension in the atherosclerosis risk in communities study and the multi-ethnic study of atherosclerosis. Hypertension 2010;55:776-84.
7. Sacks FM, Willett WC, Smith A, Brown LE, Rosner B, Moore TJ. Effect on blood pressure of potassium, calcium, and magnesium in women with low habitual intake. Hypertension 1998;31:131-8.
8. Geleiijnse JM, Kok FJ, Grobee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens 2003;17:471-80.
9. Mozaffarian D, Cao H, King IB, Lemaitre RN, Song X, Siscovick DS, et al. Trans-palmitoleic acid, metabolic risk factors, and new-onset diabetes in US adults: a cohort study. Ann Intern Med 2010;153:790-9.
10. Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke and diabetes mellitus: a systematic review and meta analysis. Circulation 2010;121:2271-83.
11. Feinman R, Fine E. A calorie is a calorie violates the second law of thermodynamics. Nutr J 2004;3:9.
12. Kekwick A, Pawan GL. Calorie intake in relation to body-weight changes in the obese. Lancet 1956;271:155-61.
13. Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, Wong WW, Hachey DL, Garcia-Lago E, et al. Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA 2012;307:2627-34.
14. Champeau R. Most heart attack patients’ cholesterol levels did not indicate cardiac risk. UCLA Newsroom. 2009. http://newsroom.ucla.edu/portal/ucla/majority-of-hospitalizedheart-75668.aspx.
15. British Heart Foundation. Trends in coronary heart disease, 1961-2011. 2011. www.bhf.org.uk/publications/view-publication.aspx?ps=1001933.
16. Nago N, Ishikawa S, Goto T, Kayaba K. Low cholesterol is associated with mortality from stroke, heart disease, and cancer: the Jichi Medical School Cohort Study. J Epidemiol 2011;21:67-74.
17. Bae J-M, Yang Y-J, Li Z-M, Ahn Y-O. Low cholesterol is associated with mortality from cardiovascular diseases: a dynamic cohort study in Korean adults. J Korean Med Sci 2002;27;58-63.
18. Simes RJ. Low cholesterol and risk of non-coronary mortality. Aust N Z J Med 1994;24:113-9.
19. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in routine care settings. Ann Intern Med 2013;158:526-34.
20. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90.
21. Newman D. Statins given for 5 years for heart disease prevention (with known heart disease). NNT. www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-with-knownheart-disease.
22. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.

Izvor: znanstveni časopis BMJ (British Medical Journal) 2013;347:f6340 (objavljeno 22.10.2013.)
S engleskog preveo: Nenad Maljković